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Varices

Introduction

Quelle veine ! Le traitement chirurgical des varices n'est plus unique ! Recommandations comparatives.

Les veines sont des vaisseaux sanguins qui se présentent comme des tuyaux souples, compressibles, avec des valves anti-reflux internes. Elles se situent en profondeur ou superficie, leur calibre normal est compris entre 2 mm et 10 mm de diamètre antéropostérieur.

Elles transportent le sang de la périphérie de l'organisme vers le cœur. Elles sont d'autant plus toniques à la marche, l'appui de la plante du pied sur le sol favorise mécaniquement la pompe veineuse, le "retour veineux".

Les varices se définissent par l'association au sein d'une veine d'une dilatation avec une fuite valvulaire et une altération de la paroi veineuse.

Les varices sont des symptômes de l'insuffisance veineuse chronique.

Anatomiquement on retrouve des varices au niveau des membres inférieurs, au niveau de la cuisse et surtout de la jambe.

On distingue deux types de varices :

  • Les varices primaires idiopathiques ou primitives ;
  • Les varices secondaires, consécutives au syndrome post-thrombotique c'est à dire survenant après une occlusion veineuse. D'autres types de varices secondaires sont plus rares et indépendantes du syndrome post-thrombotique.

Ces deux types de varices peuvent coexister chez un même individu.

 

Le plus souvent les varices sont primitives et relèvent de plusieurs facteurs favorisants :

  • L’hérédité (facteur majeur) ;
  • Le mode de vie ;
  • L’âge ;
  • Le sexe féminin, les grossesses multiples ;
  • L’obésité.

 

Il existe différentes expressions cliniques de varices comme les télangiectasies (les fines veines violettes ou bleutées), les varices tronculaires (grande et petite saphène), et les autres comme les varices récidivantes, les varices vulvaires, ou périnéales lors d’une grossesse par exemple.

Elles touchent dans les pays dits développés préférentiellement les femmes avec un sex ratio de 5 femmes pour 1 homme.

 

Les traitements des varices sont adaptés aux symptômes ressentis par les patients comme les lourdeurs, la gêne esthétique, les conséquences cutanés comme les ulcères, la dermite ocre, de gros troncs veineux déformés et des phlébites récidivantes.

Nous allons aborder dans cet article, les différentes chirurgies des varices.

 

Les traitements à quoi ça sert ?

Les patients sous-estiment les symptômes liés à l'insuffisance veineuse et ils méconnaissent les thérapeutiques attenantes, c’est souvent tardivement qu'ils consultent.

Les traitements sont vus par certains comme esthétiques et pour les autres, inutiles jugeant que « les veines repoussent alors à quoi bon opérer ? ».

Quel dommage !

Les traitements visent à empêcher l'aggravation des varices et à prévenir leurs complications.

Le choix des traitements par les praticiens est fondé sur des critères scientifiques.

Les méthodes sont souvent combinées : lutte contre la stase sanguine (port de contention, surélévation des pieds pendant le sommeil, suppression de l'exposition des jambes aux sources de chaleur), prescription de médicaments veinotoniques, sclérose de la varice, traitements chirurgicaux. Des cures thermales sont décrites, en particulier pour le traitement des troubles cutanés à long terme et des ulcères variqueux.

 

La chirurgie ou les chirurgies, quelles méthodes choisir ?

Dans l’antiquité on considérait qu'il fallait laisser les veines malades en place, leur retrait était jugé trop douloureux et les récidives possibles. A l’époque, l’anesthésie était quasi inexistante.

Néanmoins le grec Oribase née en 325 av J.C , décrit dans son traité chirurgical, une chirurgie des varices et, certaines de ses recommandations sont encore pertinentes :

  • Préférer la résection des veines à leur ligature, qui peut engendrer de nouvelles varices ;
  • Raser et « laver » le membre à l’eau chaude avant de l’opérer ;
  • Quand le membre est encore chaud, marquer les varices en position debout à la peau ;
  • Réséquer les veines de la jambe avant celle de la cuisse ;
  • Extraire les caillots (l’hématome) par compression du membre opéré.

 

Le chirurgien Abulcasis (940-1013), avait décrit comment ligaturer des vaisseaux sanguins des siècles avant qu’Ambroise Paré au XVIème siècle ne popularise la méthode.

L’évolution de l'anesthésie, de l'imagerie médicale et les conditions d'asepsie a modifié nos prises en charge.

Les chirurgies des varices se sont largement développées au XXème siècle et depuis les modes interventionnels n'ont cessé d’évoluer.

 

Les stripping ou les éveinages

Méthodes

Il s'agit de retirer la veine saphène ainsi que tout le réseau veineux atteint par la varice.

Le geste chirurgical est précédé par un repérage pré-opératoire. Un échomarquage préopératoire par un Doppler vasculaire (la peau est marquée avec un crayon indélébile avant l’opération pour indiquer au chirurgien la place de la veine et du nerf) doit être systématiquement effectué pour augmenter la précision du geste chirurgical ; les risques sont diminués et l'efficacité augmentée.

L’opération se déroule classiquement en trois étapes : crossectomie c'est à dire que l'on commence par interrompre la liaison entre la veine atteinte et le système veineux profond, puis on pratique l'éveinage proprement dit et l’élimination des petites varices résiduelles par microphlébectomie sous anesthésie générale ou rachi-anesthésie.

On distingue :

L’éveinage dit externe fig.2 de C. H. Mayo en 1906

La méthode dite classique consiste à introduire un guide flexible ou “stripper” dans la veine, de la cheville en bas jusqu’à ce qu’il ressorte à l’autre extrémité dans l’aine en haut. Une « olive » ayant un plus grand diamètre que la veine sera fixée au bout du stripper. Le stripper est descendu, et l’olive entraîne la veine qui est alors retirée de la jambe. On suture enfin les incisions.

Stripper Mayo

Stripper Mayo

L'éveinage par invagination fig.1 de W.L Keller en 1905 et Van der Stricht en 1963

L’éveinage par “invagination” est le plus utilisé. Cette méthode est plus sûre et moins traumatisante pour le patient et permet ainsi de limiter les hématomes postopératoires.

La veine est retournée sur elle-même quand on retire le guide de la jambe, comme un gant.

Eveinage par invagination

http://www.vasculaire.com/fr

L’éveinage endoluminal en utilisant un stripper rigide fig.3 de W. Babcock en 1903

http://www.veinsurg.com

Complications des stripping

Les ecchymoses ou « bleus » au niveau des cuisses et des jambes sont très fréquents et sont vécus par les patients comme très inesthétiques.

Les hématomes postopératoires sont également cités.

Exceptionnellement, un lymphocèle (poche de liquide lymphatique) peut se former au niveau de l’aine. Le plus souvent, il se résorbe seul.

Une infection cutanée en regard des cicatrices surtout au niveau de l'aine et lors d'un éveinage long est possible. Le nettoyage doux doit être fait dès le lendemain de l'intervention avec de l'eau et du savon et ce tous les jours. Elle est souvent rencontrée chez les patients obèses où les plis cutanés sont nombreux et chez les sujets âgés où la peau est fragile.

Les douleurs à type de tiraillement peuvent gêner la marche pendant quelques jours, la reprise de la marche doit se faire dès le lendemain de l'intervention. La reprise d’une activité quotidienne normale (marche, conduite auto) est possible dès le lendemain en théorie. L’arrêt de travail est fonction de l'activité professionnelle, il varie entre 1 jour à 15 jours, la moyenne établie est d’une semaine (Source Ameli.fr 2014).

Les phlébites secondaires rares fort heureusement, peuvent survenir. Elles sont évitées en associant un anticoagulant par des HBMP* (héparine de bas poids moléculaire) à visée préventive d'une durée moyenne d'une semaine, et le port d’une contention sous forme de collant, de bas ou de bandes du lever au coucher pendant 2 à 3 semaines et surtout la reprise rapide de la marche.

Une atteinte neurologique avec une insensibilité de la peau à la face interne de la jambe est possible. L'échomarquage* préopératoire diminue ces risques.

Les complications inhérentes à l'anesthésie qui seront d'autant plus lourdes que le patient est en surpoids ou obèse, âgé ou soit parce qu'il présente des pathologies sous-jacentes combinées.

 

Evolution technique : les stripping sans crossectomie

Cette intervention dite classique a beaucoup évoluée grâce au nouveau matériel c'est à dire le stripper et aux techniques d'imagerie, ainsi la jonction fémoro-saphénienne est depuis plus de dix ans très souvent conservée [1];[2]

Les techniques endovasculaires ou TEV* : Bon sang mais c’est bien sur ! Pour détruire une veine, on peut la chauffer.

La cautérisation pour détruire des tissus malades est une thérapeutique séculaire.

En partant de ce constat simple et des avancées scientifiques on « s'est dit » : pour détruire une veine malade on peut la chauffer.

Il faut chauffer la veine malade suffisamment pour que les tissus perdent leur vitalité. Il faut cibler la source chaleur précisément pour la détruire sans souffrance des tissus périphériques et ainsi traiter le patient.

Ce sont des techniques dites d’oblitération endovasculaire « c'est à dire dans la veine » qui visent à supprimer les troncs atteints entre deux points définis.

On distingue deux types de TEV* celles dites thermiques avec la radiofréquence Closure®, le Laser, et la vapeur d'eau et celles dites chimiques par sclérose avec des produits sclérosants sous forme de mousse.

Longtemps, on pensait que la maladie variqueuse se propageait de la jonction « femoro-spahénienne » à l'aine vers le tronc de la veine saphène et toujours de haut en bas vers les ramifications attenantes.

De nombreuses études dans les années 90 ont démontré que les atteintes variqueuses pouvaient être focales voire multi-focales et indépendantes des troncs et/ou jonctions. [3];[4]

Le classique « crossectomie-stripping » a été remise en cause.

Ces techniques résultent de la meilleure connaissance hémodynamique du réseau veineux et de la maladie veineuse elle-même.

Les TEV ont toute leur place dans le panel thérapeutique et ont fait la preuve de leur efficacité. Elles montrent des résultats équivalents à l'intervention dite classique. [5];[6]

Les techniques endo-vasculaires se sont ainsi développées permettant des interventions de plus en plus confortables et sécurisantes pour les patients.

 

Méthodes des techniques endovasculaires TEV* thermiques

La radiofréquence ou Fast Closure®

Contrairement à la chirurgie conventionnelle, le principe de la radiofréquence est de détruire la veine saphène et non de la retirer.

Par une méthode mini-invasive (incisions de très petite taille), la sonde de radiofréquence est introduite à l’intérieur de la veine saphène pour la détruire par la chaleur.

La procédure est réalisée au bloc opératoire en hospitalisation de jour et sous anesthésie locale.

L’introduction de la sonde de radiofréquence se fait à l’aide d’une aiguille. Ainsi, cette technique ne nécessite pas d’ouverture au niveau du pli de l’aine ou du creux du genou ; elle est donc très peu traumatisante et ne laisse pas de cicatrices.

En plus de l’anesthésie locale, on réalise une analgésie par Tumescence pour protéger les tissus environnants contre l’agression thermique (la sonde chauffe à 120°C). Celle-ci consiste à injecter sous contrôle échographique du sérum physiologique et de la xylocaïne afin d’absorber l’excès de chaleur généré par la radiofréquence.

Radiofrequence Fast Closure

http://www.jean-ichou.com/la-radiofrequence

Le laser endoveineux

Une fibre optique de très petit calibre est introduite, sous anesthésie locale, à l’intérieur de la varice.

La technique utilise la chaleur émise par la lumière générée par un générateur laser d’une longueur d’onde allant de 810 nm jusqu’à 2068 nm ; les plus utilisés sont les lasers 810 nm, 940 nm et 980 nm.

La chaleur émise par l'énergie du laser va détruire la varice. La veine n'est pas retirée. Elle va se cicatriser, se fibroser puis disparaître progressivement.

La procédure peut être réalisée soit en ambulatoire au cabinet médical sous anesthésie locale exclusive, soit au bloc opératoire en hospitalisation sous légère sédation associée à une anesthésie locale.

La vapeur d'eau

Cette technique récente, est encore peu développée.

La chaleur est délivrée dans la veine, au bout d’un cathéter, sous forme de pulses de vapeur d’eau, à une température de 120 degrés et à une pression de 6 bars.

Méthodes des TEV dites chimiques

Sclérose à la mousse

Elle consiste à injecter un mélange de liquide sclérosant avec un gaz (émulsion) dans une veine variqueuse pour la supprimer.

L'injection de la mousse provoque une agression du revêtement interne de la varice qui, par réaction inflammatoire se transformera en un cordon fibreux, scléreux.

Ce cordon va régresser puis le plus souvent disparaître totalement, de façon progressive.

Quand la varice n’est pas suffisamment visible ou accessible, le geste doit être guidé et surveillé par échographie, on parle de sclérothérapie échoguidée.

Cet « espuma » liquide et gaz (1 vol de liquide / 4 vol de liquide) permet de mieux faire adhérer le produit sclérosant utilisé en moins grande quantité et donc diminue le risque allergisant.

La visibilité de ce mélange est également plus grande sous échographie.

Complications des TEV*

Elles sont moindres qu'avec le stripping.

Les phlébothromboses secondaires à la proximité de la jonction fémoro-spahenienne imputables à ces techniques chirurgicales thermiques restent très faibles, et le risque d'embolie pulmonaire est quasiment nul. [7];[8];[9];[10]

Tout l’intérêt de ces techniques, avec une durée d’hospitalisation courte, une reprise de la marche immédiate, et une anesthésie souvent locale est de minimiser la survenue d’évènement thromboembolique secondaire.

Des brûlures superficielles cutanées sont également décrites pour les lasers intraveineux mais restent des effets secondaires très rares inférieurs à 1%.

 

Comparaison des différentes techniques

Les études scientifiques récentes confirment que les techniques endovasculaires thermiques ont quasiment la même efficacité que le stripping.

Une méta-analyse qui regroupait 64 études a particulièrement bien signifié cette efficacité. Sur un suivi en moyenne de 32 mois, le taux d'oblitération était de 77% pour le sclérothérapie mousse, de 84% pour la radiofréquence et de 94% pour le laser endoveineux et de 78% pour le stripping. [11]

Une étude britannique sur la radiofréquence bipolaire a même montré un taux d'oblitération à un an de 88,7% et le procédé à la vapeur d'eau de 94%. [12]

 

Délai du résultat

de suppression tronc saphène

Immédiat dans le stripping > Radiofréquence>Laser > Sclerothérapie
Efficacité Les techniques endovasculaires thermiques ont quasiment la même efficacité que le stripping.
Agressivité de la technique Stripping > LEV > Closure® ≈ sclérose sur cathéter qui ne laisse en principe aucune trace cutanée si la procédure concerne un tronc sous fascial.
Complexité de la technique Stripping >Closure® > LEV > Sclérose sur cathéter qui est la plus simple sous réserve de respecter le protocole d'injection.
Anesthésie « lourdeur du geste » Stripping >   LEV et Closure® > Sclérose
Cout du moins élévé au plus élévé

Sclérose sur cathéter >Stripping sous anesthésie loco-régionale en ambulatoire > LEV > Closure®.

Mais La durée de l'arrêt de travail post-opératoire est significativement plus longue dans le stripping que pour Closure® donc en tenant compte de l'arrêt de travail, le Closure® revient moins cher que le stripping traditionnel.

 

Indications de première intention des différentes techniques

 

Indications Les stripping TEV (Radiofréquence, Laser, Sclérose).
Obésité /Surpoids Difficile (incision difficile, palpation des branches accessoires difficiles, cicatrisation compliquée) Très bonne indication sous réserve d'un bon repérage par échographie Doppler et d'un bon matériel.
Sujet mince Grâce à l'évolution du savoir-faire-opératoire et anesthésique, les strippings sont une bonne indication avec un confort quasi similaire en postopératoire Indication relative, possible, aussi efficace que les stripping mais avec le Laser en postopératoire, le patient peut ressentir des suites douloureuses et des brûlures sont constatées pour de fibres épaisses.
Récidive variqueuse Difficile car le tronc récidivant à paroi épaisse et dans des tissus fibrosés rend difficile l'extraction par cette technique. Bonne indication, facilité d’accès rendu possible par du matériel adéquat et souple. Pour les grands troncs récidivants le Laser et la radiofréquence sont indiqués, pour des troncs courts la Sclérose mousse est très efficace.
Patient sous Anticoagulant Bonne Indication sous couvert du nombre d’incisions réalisées lors du geste chirurgical qui doivent peu nombreuses. Très Bonne indication pour la Radiofréquence et la sclérose mousse,   éviter le Laser à 980 compte tenu d'un nombre de perforations et de fissurations lors du geste chirurgical.
En fonction de la situation anatomique des troncs variqueux Difficile pour des troncs tortueux, des troncs partiels. Bonne indication pour des troncs tortueux , partiels. Pour des troncs à proximité des nerfs un bon repérage échographique est nécessaire surtout avec le laser endoveineux 980.
Lympoedeme et Ulcères Mauvaise indication Indication idéale, à l'exception du laser 980 qui peut entraîner des brûlures secondaires et des atteintes périveineuses
Troncs de très gros diamètre c'est à dire >12mm Indication de première intention Contre indication « relative », les réactions inflammatoires sont trop grandes compte tenu de l’énergie importante nécessaire aux techniques, avec la sclérose , l'injection de gros volume n'est pas possible
Troncs sus fasciaux   Contre indication au TEV pour les troncs situées à moins de 5mm sous le derme avec des complications inflammatoires, des hématomes et des brûlures

 

Conclusion

Les avancées scientifiques d'imagerie, d'anesthésie et le savoir-faire des praticiens ont rendu effective la prise en charge de la maladie variqueuse en offrant aux patients un confort opératoire et post-opératoire indéniable.

Aujourd'hui, les stripping et les techniques endovasculaires sont superposables en terme d'efficacité.

Pour chacun de ces modes interventionnels, on peut choisir à présent la meilleure indication. Les chirurgiens, les angiologues sont à même de proposer aux patients un panel thérapeutique large et combiné.

Ces actes thérapeutiques sont du sur-mesure, ils s'adaptent au poids du patient, à la situation anatomique des veines malades, à l'aspect cutané en regard, à l'activité professionnelle et aux traitements en cours.

Ils visent à diminuer les temps d'hospitalisation et à réintégrer les patients dans la vie active en facilitant la reprise de la marche rapidement et en toute sécurité. L'âge n'est plus une contrainte.

Les médecins et les ingénieurs innovent ensemble. La possibilité de cathéters et de fibres optiques plus fins, des tirs lasers plus précis, des colles occlusives est réfléchie, si à cela on y associe la visibilité plus grande des veines malades grâce à l’imagerie, le sort des veines est scellé.

Les varices ne sont plus une fatalité.

Pas de veine les varices, le bien-fondé de ces traitements efficaces, la multiplicité de la prise en charge devraient conforter les patients à consulter leurs praticiens et à parler de vous au passé.

 

A lire aussi

 

Sources

[1] Plaidoyer pour le stripping sans crossectomie Creton D. Phlébologie 2013 ;66 :4

[2] Lefebvre-Vilardebo M., Lemasle P. Varicose primitive de la grande veine saphène: crossectomie inutile dans 46% des cas. J. Mal. Vasc. (hors série) 2007; 2 (32): S62

[3] Creton D (1995) Classification des varices sur 607 écho-marquages : Aspect évolutif de la maladie variqueuse. In:

Negus D, Jantet G, Colleridge-Smith PD (eds), Phlebology 95, Suppl.1, Springer-Verlag, London, p 160-3

[4] Labropoulos N, Giannoukas AD, Delis K (1997) Where does venous reflux start? J Vasc Surg 6: 736-42

[5] Proebstle TM, Alm BJ, Göckeritz O (2011) 3-Year European Follow-Up of Endovenous Radiofrequency-Powered Segmen-tal Thermal Ablation (RSTA) of the Great Saphenous Vein with or without treatment of calf varicosities. J Vasc Surg 54: 146-52

[6] Great saphenous vein ablation with steam injection: results of a multicentre study Milleret R, Huot L, Nicolini P, Creton D, Roux AS, Decullier E, Chapuis FR, Camelot G. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2013 ;45:391-6.

[7] Komenaka I.K., Nguyen E.T. Is there an increased risk for DVT with the VNUS Closure® procedure ? J Vasc Surg 2002 ; 36 : 1311.

[8] Hingorani A.P., Ascher E., Markevich N., Schutzer R.W., Kallakuri S., Hou A., Nahata S., Yorkovich W., Jacob T. Deep venous thrombosis after radiofrequency ablation of greater saphenous vein : a word of caution. J Vasc Surg 2004 ; 40 : 500-4.

[9] Wagner W.H., Levin P.M., Cossman D.V., Lauterbach S.R., Cohen J.L., Farber A. Early experience with radiofrequency ablation of the greater saphenous vein. Ann Vasc Surg 2004 ; 18 : 42-7.

[10] Proebstle T.M., Vago B., Alm J., Göckeritz O., Wenzel C., Lebard C., Pichot O., Sessa C., Schmedt C.G., Noppeney T., Creton D. Treatment of incompetent great saphenous vein by radiofreqency segmental endovenous ablation (RSTA): first clinical experience. Communication présentée à l’American Venous Forum à San Diego en 2007. J Vasc Surg (submitted to publication).

[11] Van den Bos R, Arends L, Kockaert M (2009) Endovenous therapies of lower extremity varicosities: A meta analysis. J Vasc Surg 49: 230-9

[12] Boon R, Akkersdijk GJ, Nio D (2010) Percutaneus treatment of varicose veins with bipolar radiofrequency ablation. Eur J Radiol 75: 43-7

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