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GoutteJ’ai mal au pied ; est-ce de la goutte ?

Les douleurs du pied sont un motif fréquent de consultation en rhumatologie ; le diagnostic de goutte est souvent porté par excès car toutes les douleurs du pied ne sont pas en rapport avec de la goutte. A contrario, ne pas évoquer une goutte lors d’une douleur du gros orteil sous prétexte, par exemple, que le dosage de l’acide urique dans le sang (uricémie) est normal, constitue une erreur diagnostique fréquente. La goutte est l’un des rhumatismes les plus fréquents en France.

 

Interrogatoire

La crise de goutte typique débute dans la très grande majorité des cas par des douleurs aigües, souvent brutales, localisées sur le gros orteil, chez un homme d’âge moyen.

La goutte chez la femme est exceptionnelle.

Quand il s’agit de la 1ère crise les patients sont souvent surpris de l’intensité des douleurs ; la crise est survenue en pleine nuit, sans avoir rien fait de particulier, hormis parfois quelques excès alimentaires ou alcooliques dans les heures ou jours précédents, mais pas tout le temps. Le gros orteil est tellement douloureux que le patient ne peut plus se chausser et très difficilement marcher.

Quand il y a déjà eu des crises, le patient reconnaît sa douleur et est moins angoissé mais néanmoins très gêné.

Il faut rechercher par l’interrogatoire un antécédent de colique néphrétique (calcul dans les voies urinaires) qui parfois inaugure où émaille l’évolution de la maladie goutteuse.

 

Examen clinique

Le diagnostic repose sur la constatation d’une arthrite de l’articulation métatarso-phalangienne du gros orteil : douleur, rougeur, gonflement. Le moindre contact est très douloureux voire impossible.

Le diagnostic de certitude de goutte articulaire repose théoriquement sur la mise en évidence de cristaux d’urate de sodium lors de l’examen microscopique d’un liquide de ponction articulaire. La goutte fait partie des rhumatismes dits « microcristallins », c’est-à-dire secondaire à la présence dans l’articulation d’un cristal. C’est possible pour un genou dont la ponction est assez facile en pratique, mais c’est plus difficile pour une petite articulation comme la métatarso-phalangienne du gros orteil (dont d’ailleurs la ponction en pleine crise douloureuse ressemble plus à un supplice qu’à un test diagnostic…).

En général il n’y a pas de fièvre associée et le gros orteil est seul atteint. Il est parfois possible que la goutte puisse toucher plusieurs articulations (pieds, genoux, chevilles, mains, poignets mais très rarement les épaules et jamais les hanches).

Il existe parfois des tophus goutteux (concrétion de cristaux d’acide urique sous-cutanés) qu’il faut savoir rechercher aux coudes, sur les oreilles ou les doigts.

 

Examens paracliniques

Une radiographie centrée sur le gros orteil est nécessaire même lorsque la crise est d’allure typique car d’autres maladies articulaires peuvent mimer une goutte. Dans la maladie goutteuse récente, les radiographies sont souvent normales et on peut s’aider dorénavant de l’échographie qui, dans des mains entraînées, montre le signe du double contour quasi pathognomonique (de certitude) de goutte. Dans la maladie goutteuse ancienne, il peut exister des pincements et / ou érosions articulaires avec des déformations dites « en hallebarde » typiques.

Un bilan biologique (prise de sang) est également souvent utile voire nécessaire pour doser en particulier l’acide urique dans le sang (uricémie) qui est généralement élevé dans la maladie goutteuse. Néanmoins, et c‘est un piège classique, l’uricémie peut être strictement normale si elle est dosée au moment même de la crise et il faut savoir la redoser 2 à 3 semaines après. Il faut également mesurer la fonction rénale (créatininémie) car la goutte peut parfois être une conséquence de l’insuffisance ou, à l’inverse, se compliquer d’insuffisance rénale.

 

Traitement

Il est souvent nécessaire de proposer un régime adapté, c’est-à-dire pauvre en aliments susceptibles d’augmenter l’acide urique ; abats, fruits de mer, gibiers, alcools forts et surtout soda contenant du fructose (type cola), bières (y compris sans alcool), noisette, …

Le traitement de référence de la crise aigüe de goutte est la Colchicine. L’efficacité de ce traitement sur une mono-arthrite est d’ailleurs un critère diagnostique en faveur de son origine goutteuse. Le traitement doit être débuté sous surveillance médicale et doit parfois être associé à un traitement dit « hypo-uricémiant » pour faire diminuer le taux d’acide urique dans le sang. L’indication de ce traitement dépend non seulement de l’uricémie mais également de l’existence ou non d’autres éléments cliniques et biologiques. Ce traitement hypo-uricémiant, s’il est débuté, est un traitement à vie. L’observance de ce traitement et sa surveillance sont importants car la goutte non ou mal traitée est une maladie articulaire chronique qui peut détruire les articulations de façon irréversible. L’éducation thérapeutique est donc importante.

 

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