LOGO Doctinet

DOCTINET Info : L'information médicale de qualité par des professionnels de la santé, sans publicité - Téléconseil médical - Médecine 3.0 - Portail médical

Vote utilisateur: 0 / 5

Etoiles inactivesEtoiles inactivesEtoiles inactivesEtoiles inactivesEtoiles inactives
 

Complementaire sante salariesGénéralités

La couverture complémentaire santé permet d’obtenir le remboursement de la partie des frais de santé, non remboursée par l’assurance maladie, appelée également « ticket modérateur ».

Ainsi, l’assurance maladie est le premier niveau d’indemnisation, suivi de la complémentaire santé, puis d’une éventuelle surcomplémentaire.

Pour les salariés, l’adhésion au contrat collectif mis en place dans l’entreprise est obligatoire (sauf exceptions mentionnées plus bas), et sera généralisée à l’ensemble des entreprises au 1er janvier 2016.

Qu’est-ce que la couverture collective ?

La couverture collective est mise en place par voie d'accords collectifs, ou par un accord d’entreprise ou par une décision unilatérale de votre employeur.

Votre employeur doit financer la moitié au moins du coût de votre complémentaire.

A partir du 1er janvier 2016, la couverture collective devra couvrir au minimum :

  • l'intégralité du ticket modérateur sur la plupart des consultations, actes et prestations remboursables par la sécurité sociale à l'exclusion du cas de la majoration du ticket modérateur due en cas de non-respect du parcours de soins ;
  • le forfait journalier hospitalier sans limitation de durée ;
  • les frais dentaires à hauteur de 25 % en plus des tarifs de la sécurité sociale ;
  • les frais d'optique à hauteur de :
    • 100 € minimum pour les corrections simples,
    • 150 € minimum pour une correction mixte simple et complexe,
    • 200 € minimum pour les corrections complexes.

Le remboursement des frais d’optique se fait sous forme d’un forfait sur une période de 2 ans. Le forfait est annuel pour les mineurs ou en cas d'évolution de la vue.

 

Suis-je obligé d’adhérer à la couverture collective proposée par mon employeur ?

Par principe, l’adhésion est obligatoire.

Par exception, il est possible de ne pas adhérer lorsque l’acte (accord collectif ou accord d’entreprise ou décision de l’employeur) qui met en place la garantie le prévoit pour les cas suivants :

  • si vous avez déjà une couverture individuelle de frais de santé au moment de la mise en place des garanties ou de l'embauche si elle est postérieure. A l’échéance du contrat individuel, vous devrez adhérer au contrat collectif proposé par votre entreprise ;
  • si vous bénéficiez déjà d'une couverture collective, notamment en tant qu'ayant droit (cas du conjoint) ;
  • si vous êtes en CDD ou contrat de mission d'une durée égale ou supérieure à 1 an, et que vous bénéficiez déjà d'une couverture individuelle souscrite pour le même type de garanties ;
  • si vous êtes en CDD ou en contrat de mission d'une durée inférieure à 1 an, même si vous ne bénéficiez pas déjà d'une couverture individuelle souscrite par ailleurs ;
  • si vous êtes salarié à temps partiel ou apprenti et que l’adhésion vous conduirait à payer une cotisation égale ou supérieure à 10 % de votre rémunération brute ;
  • si vous bénéficiez de la couverture maladie complémentaire (le plafond en 2014 est de 8.592,96 € annuel pour une personne seule) ou d'une aide à l'acquisition d'une complémentaire santé (le plafond en 2014 est de 11.600,50 € annuel pour une personne seule).

Par ailleurs, lorsque la mise en place de la couverture collective résulte d’une décision unilatérale de votre employeur vous pouvez refuser d’adhérer si une partie de la cotisation reste à votre charge.

 

Si je quitte mon entreprise, puis-je continuer à bénéficier de la couverture complémentaire ?

En cas de cessation du contrat de travail non consécutive à une faute lourde, et ouvrant droit à prise en charge par le régime d'assurance chômage, vous pouvez bénéficier pendant 12 mois des garanties de votre ancienne complémentaire santé.

 

Je bénéficie de la complémentaire santé collective par le biais de mon employeur, mais j’estime ne pas être assez remboursé

Le fait de bénéficier d’une complémentaire santé collective ne vous empêche pas de souscrire un autre contrat individuel, appelé communément « surcomplémentaire ».

La souscription d’une « surcomplémentaire santé », permet de compléter les remboursements effectués par votre couverture collective.

Violaine de Filippis

Avocat à la Cour

 

A lire aussi

  • Aucun commentaire sur cet article.
Ajouter un commentaire

Doctinet en chiffres

0
Téléconseils effectués
0
Téléconseillers
0
Articles publiés

Ce site utilise des cookies. En poursuivant votre navigation, vous acceptez le dépôt de cookies tiers destinés à vous proposer des vidéos, des boutons de partage, des remontées de contenus de plateformes sociales.